Pindah Keluar Kependudukan

Mohon isi dan lengkapi formulir permohonan berikut dengan benar sesuai persyaratan.
Penggunaan NIK dan Data Pribadi orang lain merupakan tindak kejahatan dan akan mendapatkan hukuman sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Persyaratan
  1. Scan/Foto Formulir F-1.03
  2. Scan/Foto KTP Pemohon
  3. Scan/Foto KK Pemohon
Data Pemohon
Isi dengan alamat email aktif (jika ada)
Isi dengan No. HP/WA aktif dan bisa dihubungi

Unggah Formulir
Catatan:
  1. Unduh formulir F-1.03 di bawah ini, lengkapi kemudian unggah kembali
  2. Pastikan hasil scan/foto dokumen dapat terbaca dengan jelas
Unduh Formulir F-1.03

Berkas Persyaratan
Permohonan ini saya ajukan dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan data maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang diterbitkan menjadi tidak sah.